Lima Metropolitana concentra el 64% de casos Covid-19 y el 35% de los fallecidos por la pandemia. Además, 17 de cada 100 personas testeadas, en la ciudad capital, son positivas. Urgentemente, (1) nuestro sistema público de salud necesita oxígeno. Preferentemente, ¿dónde?
Responder esta pregunta implica dos proposiciones básicas sobre el funcionamiento del sistema de salud en tiempos de pandemia:
(i) El primer nivel de atención (PNA) de salud debe reabrir sus servicios y realizar las intervenciones necesarias para evitar una caída traumática de las coberturas de vacunación, parto institucional, suplementación de hierro, consejería sexual para adolescentes, control de pacientes crónicos, entre otras, sin las cuales no se logrará reducir la anemia infantil, la mortalidad materna o las muertes evitables, sólo por citar algunos ejemplos.
Estudios tempranos demuestran que coberturas importantes se van cayendo por la afectación de los servicios producida por la pandemia. En “la India… hubo una reducción del 69% en la vacunación contra el sarampión, las paperas y la rubéola en los niños, una reducción del 21% en los partos institucionales, una reducción del 50% en la asistencia clínica por eventos cardíacos agudos y, sorprendentemente, un 32 % de caída en la atención hospitalaria por afecciones pulmonares en marzo de 2020, en comparación con marzo de 2019. Informes similares están surgiendo de otros países…. (2) En Lima Metropolitana la mortalidad se ha incrementado en 223% respecto al 2019, en el mismo período, por casos Covid-19 y por otros debido a la contracción del sistema de salud (3).
(ii) El PNA es la primera línea para enfrentar el Covid-19 y junto con el paquete de cuidados esenciales (4) para los casos confirmados asintomáticos, leves y moderados, y la organización de la comunidad, constituyen la Atención Primaria de la Salud (APS) contra el virus SARS-CoV-2, en el entendido que los hospitales de segundo y tercer nivel atenderán los casos severos basados en su mayor densidad tecnológica. Este artículo se centra en la APS que tenemos que poner frente a la pandemia en Lima Metropolitana, residencia de 11 millones de seres humanos, entre peruanos y extranjeros que van integrándose en nuestra diversa ciudad.
Mi punto es: Este peso de responsabilidad sobre el PNA y la exigencia de la APS frente al Covid-19 debe ser compartido, abriendo la cancha a entidades competentes para refrescar y expandir las capacidades del sistema de salud. Específicamente, en nuestra capital, la convocada para el refrescamiento es la Municipalidad de Lima debido a que tiene una Unidad de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (UGIPRESS) pública, llamada SISOL, capaz de proporcionar más de 10 millones de atenciones al año, en más de 35 especialidades médicas en consultas solicitadas y atendidas en el día, en 39 sedes a nivel nacional, con un modelo de gerencia flexible y eficiente.
El esquema o transacción para hacer esto posible es una operación de “compra estratégica de servicios” del Seguro Integral de Salud (SIS) a la Municipalidad Metropolitana de Lima. Recordemos que el SIS es una Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento (IAFAS), capaz y responsable de realizar compra de servicios para sus asegurados ante diferentes UGIPRESS. Una transacción con muchas manos, niveles intermedios u otros prestadores, lo único que generará es ineficiencia y resultará inútil. Enfatizo: esto es entre el SIS y la Municipalidad.
¿Qué se le encargaría a la Municipalidad de Lima? El paquete frente a Covid-19 para el primer nivel, basados en la OMS (5), que tiene básicamente 5 líneas de producción de servicios, además de la organización de los agentes comunitarios (6)y la hospitalización primaria.
1. IDENTIFICACIÓN Y REPORTE DE CASOS Y CONTACTOS. Apoyo a la búsqueda y detección temprana. Identificación y seguimiento de adultos mayores, casos y contactos. Pre-triaje y triaje de pacientes respiratorios. Aplicación de pruebas rápidas y toma de muestras para pruebas moleculares tras la sospecha clínica, de las personas con COVID-19, según los protocolos MINSA para realización de pruebas.
2. CONTENCIÓN DE LA EXPANSIÓN. Apoyo al aislamiento de casos y contactos. Organizar cuarentenarios y aislamiento de contactos. Comunicación y asesoría de las medidas de Salud Pública (etiqueta de la tos, higiene de las manos, distanciamiento social, aislamiento precoz de los sintomáticos respiratorios).
3. MANEJO LOS CASOS COVID-19. Asegurar la atención, cuidados y seguimiento domiciliario o comunitario de asintomáticos, leves y moderados en aislamiento, con especial atención a la prevención de la trasmisión en el hogar. Montar hospitales refugio temporales. Proporcionar cuidados al paciente convaleciente. Provisión, cuando sea necesario, de medicamentos y dispositivos para el manejo de síntomas y aislamiento. Y promoción de medidas especiales para cuidados en adultos mayores en domicilios.
4. REFERENCIA DE LOS CASOS COVID-19. Utilizar los mecanismos de referencia al nivel hospitalario, para pacientes con signos y síntomas de gravedad o factores de riesgo.
5. DESPEDIR A LOS FALLECIDOS. Aplicar protocolo de manejo de cadáveres (7) para permitir que las familias despidan a sus muertos.
Se trataría de un acuerdo plasmado en un convenio, con resultados pactados: personas testeadas, contactos seguidos, sospechosos en cuarentena, positivos aislados, casos tratados, entre otros.
En resumen, el PNA que se está reactivando debe concentrarse en proporcionar los servicios regulares para tratar de recuperar el tiempo perdido y levantar las coberturas habituales. En paralelo, fortalecer la oferta, que ya se realiza en Lima pero que está sobrepasada por los niveles actuales de transmisión comunitaria, con un reimpulso proporcionado por nuestra Municipalidad Metropolitana, de modo que la primera línea contra Covid-19 se rearme, atendiendo dónde se necesita, reduciendo la saturación hospitalaria compleja, salvando así la mayor cantidad posible de vidas.
Con la reapertura económica que la propia sociedad está imponiendo es imperativo un poco de audacia y no escatimar esfuerzos efectivos. Se puede hacer. Rápidamente. A costo razonable. Con resultados visibles. Superando la exasperante burocracia vigente del subsector público. No se necesitan leyes ni atribuciones adicionales, sino que el asegurador abra la cancha, realice su labor fundamental, que tenga financiamiento necesario, que lo dejen trabajar y que la Municipalidad de Lima se ponga en modo cuarto creciente.
(1) https://covid19.minsa.gob.pe/sala_situacional.asp Consulta 20 de mayo.
(2) Has COVID-19 subverted global health? https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2931089-8
(3) The Financial Time. https://www.ft.com/content/a26fbf7e-48f8-11ea-aeb3-955839e06441
(4) Incluye el internamiento en hospitales refugio modelo Fangcang. Ver Fangcang shelter hospitals: a novel concept for responding to public health emergencies. Lancet 2020; 395: 1305–14
(5) f COVID-19: Operational guidance for maintaining essential health services during an outbreak. Interim guidance. 25 March 2020. OMS. https://www.who.int/publications-detail/covid-19operationalguidance-for-maintaining-essential-health-services-during-an-outbreak
(6) Su implicación ha demostrado tener un papel relevante, como ocurrió el 2019 con la reducción de la anemia infantil
(7) Directiva sanitaria N° 87-2020-MINSA-DIGESA.
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